L'otite moyenne aiguë suppurée est une infection commune de l'enfant. Mal soignée, elle peut se compliquer d'une méningite purulente ou d'une extension à l'oreille interne (antro-mastoïdite).
Les germes les plus souvent en cause chez l'enfant de plus de 3 mois sont l'Hemophilus influenzæ, le Streptocoque Pneumoniæ et à une moindre fréquence le Streptococcus pyogene (streptocoque A), la Branhamella catarrhalis et le Staphylocoque doré. Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois, on trouve en prédominance les bacilles gram négatif : Pyocyanique, entérobactérie et le Staphylocoque doré.
L'antibiothérapie dans l'otite est initialement probabiliste. Les études épidémiologiques montrent que depuis le début des années 80, la fréquence des Hemophilus influenzæ sécréteurs de bêtalactamase est passée de 5 à 40 %. De plus et surtout, la fréquence des Streptocoques pneumoniæ de sensibilité réduite à la pénicilline a une incidence croissante chez les enfants atteints d'otites répétées vivant en collectivité citadine (jusqu’à 75% dans certaines crèches de la région parisienne).
En pratique, chez le nourrisson de plus de 3 mois, l'amoxicilline n'est plus l'antibiotique de première intention et il a laissé place à son association avec l'acide clavulanique. La formule de l'Augmentin "nourrisson" 100 mg d'amoxicilline + 12,5 mg d'acide clavulanique/ml (plus fortement dosé en amoxicilline que la formule de l'adulte) permet une meilleure efficacité moins d’effets secondaires digestifs. Cette formule permet sa prescription en dose par kg de poids 3 fois par jour, ce qui correspond à 80 mg/kg/jour répartis en 3 prises d'amoxicilline dans l'association. Le traitement dure en règle 8 jours.
Le cotrimoxazole (Bactrim®) est utile en cas d'allergie aux bêtalactamines. Il est prescrit à la dose de 40 mg/kg/jour de sulfaméthoxazole en 2 prises soit une cuillère sirop de Bactrim pour 5 kg de poids en 2 prises. Les céphalosporines orales sont assez intéressantes du fait de leur efficacité sur l'Hemophilus sécréteur de bêtalactamase, surtout celles de 2 et 3e générations. Pour mémoire : 1ère génération : Céfaclor (Alfatil®, 50 mg/kg/j en 3 prises), céfadroxil (Oracéfal®, 50 mg/kg/j en 2 prises), céfalexine (Kéforal®, 50 mg/kg/j en 3 prises), céfatrizine (Céfaperos®, 30 mg/kg/j en 2 prises), 2e génération : céfuroxime (Zinnat®, 30 mg/kg/j en 2 prises), céfamandole (Kéfandol®, 50 mg/kg/j en 3 prises), 3e génération : céfixime (Oroken®, 8 mg/kg/j en 2 prises), cefpodoxime (Orélox®, 5 mg/kg/j en 2 prises). Les céphalosporines orales sont moins actives que le Bactrim ou l’Augmentin sur le Staphylocoque. Elles n’ont pas d’intérêt en cas de Pneumocoque de sensibilité intermédiaire ou résistant.
Dans tous les cas, la situation clinique doit être réévaluer 48 à 72 heures après le début d'une des 3 antibiothérapies sus-citées. En cas d'échec clinique, une paracentèse se justifie ainsi qu'une modification adaptée de l'antibiotique. En cas de Pneumocoque de sensibilité intermédiaire, l’association Ampicilline à forte dose (200 mg/kg + Rifamycine 30 mg/kg) ou la Ceftriaxone (Rocéphine®) intramusculaire pourra être proposée. Ce traitement n’est jamais mis en route en ambulatoire, de première intention ou sans preuve bactériologique.
Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois, l'otite moyenne aiguë nécessite un prélèvement bactériologique par paracentèse pour adapter rapidement une antibiothérapie efficace.
Il ne faut pas omettre les traitements associés type nettoyage soigneux des fosses nasales et parfois utilisation d'un anti-inflammatoire à visée antalgique. La paracentèse peut avoir un intérêt antalgique en cas de bombement important du tympan.
Les rhinopharyngites de l'enfant sont le plus souvent virales, non compliquées et ne justifient pas d'antibiotique par voie générale. Un traitement local par antibiotique (Soframycine simple) et éventuellement anti-inflammatoire (Soframycine-Hydrocortisone ou Pivalone Néomycine) suffit. Une antibiothérapie par voie générale se discute si la rhinopharyngite ne cède pas spontanément, qu'elle se complique de sécrétions épaisses colorées, d'une fièvre élevée ou d'une otite. Son traitement de première intention reste l'amoxicilline orale à la dose de 50 à 75 mg/kg/jour en 3 prises. En cas d'échec, passez à l'association amoxicilline - acide clavulanique (Augmentin nourrisson jusqu'à 15 kg : 1 dose pour le poids de l'enfant 3 fois par jour). Les germes de surinfection de la rhinopharyngite sont les mêmes que ceux de l'otite moyenne aiguë.
Chez le nouveau-né, la rhinite peut être gênante du fait de son caractère obstructif, les anti-inflammatoires locaux sont alors utiles. L'hospitalisation s'impose en cas de gène importante. Ne pas oublier l'exceptionnelle rhinite néonatale de la syphilis congénitale.
Il s'agit d'une forme grave et particulière de sinusite spécifique au nourrisson. Elle se présente sous la forme d'un œdème de la paupière supérieure avec comblement de l'angle interne de l'œil allant jusqu'à la racine du nez. Les bactéries responsables sont surtout le Staphylocoque doré et l'Hemophilus influenzæ de type B. Les complications potentielles sont graves : thrombose veineuse pouvant aboutir à la thrombose du sinus caverneux ou complication neuro-méningée. L'antibiothérapie doit donc être menée par voie parentérale en milieu hospitalier, adaptée au germe prélevé soit par l'hémoculture, soit par l'aspiration de pus nasal ou conjonctival. L'antibiotique de première intention est une C3G, céfotaxime (Claforan®, 100 mg/kg/j en 3 ou 4 prises) ou ceftriaxone (Rocéphine®, 50 mg/kg/j en 1 prise) associée à un aminoside. La fosfomycine (Fosfocine®, 100 mg/kg/j en 3 prises) a également un intérêt du fait de sa très bonne diffusion méningée et osseuse.
Les angines aiguës sont le plus souvent virales chez l'enfant de moins de 3 ans. Elles restent fréquemment virales chez l'enfant quel que soit l'âge. Le Streptocoque A est néanmoins la cause de 30 % des angines du grand enfant. Un test diagnostique rapide des angines à streptocoques est possible par bandelette réactive et peut aider au diagnostic différentiel avec l’angine virale. Sa sensibilité n’est pas très bonne. Les autres bactéries, Hemophilus, Mycoplasme, ont une fréquence beaucoup plus faible. Chez l'enfant de plus de 3 ans, l'antibiotique de choix dans l'angine est donc un macrolide : josamycine (Josacine®, 50 mg/kg/j en 3 prises), Roxithromycine (Rulid®, 8 mg/kg/j en 2 prises) ou une amoxicilline à 50 mg/kg/j en 3 prises (Agram®, Bristamox®, Clamoxyl®, Hiconcil®... ). Cinq jours de traitement suffisent.
La largesse de prescription de ces antibiotiques dans l'angine de l'enfant a eu au moins le mérite de faire quasiment disparaître les complications post-streptococciques type rhumatisme articulaire aigu et pathologies cardiaques.
Les adénites sont très fréquentes chez l'enfant. Elles sont le plus souvent non suppuratives et réactionnelles. Elles peuvent être suppuratives, il s'agit alors d'adénophlegmon, elles siègent en règle sur les chaînes ganglionnaires cervicales. Le germe le plus fréquemment en cause est le Staphylocoque, traité soit par une méticilline (Bristopen®, 50 mg/kg/j en 3 prises), soit par un macrolide, soit par une synergistines : pristinamycine (Pyostacine®, 50 mg/kg/j en 3 prises). Le choix de l'antibiotique est en règle adapté au prélèvement de pus fait à l'aiguille dans l'adénophlegmon. un drainage chirurgical est parfois nécessaire.
En cas de doute sur une lymphoréticulose bénigne d'inoculation (maladie des griffes du chat), le choix d'un macrolide est utile.
Les adénites à mycobactéries atypiques existent chez l'enfant surtout s'il a un déficit immunitaire. Les traitements antibiotiques sont souvent peu efficaces et ces adénites justifient de traitements chirurgicaux.
L'épiglottite aiguë constitue une des plus graves urgences respiratoires pédiatriques. Elle est due à un abcès de l’épiglotte à Hemophilus influenzæ. Le diagnostic d'épiglottite impose une hospitalisation immédiate dans un secteur proche d'une réanimation et un traitement parentéral efficace sur l'Hemophilus c'est-à-dire une céphalosporine de 3e génération type céfotaxime ou ceftriaxone.